Intervento al corso itinerante di cardiologia pediatrica e delle cardiopatie congenite

Bari 11/10/2010

Saluto alle autorità presenti

Ringraziamenti agli organizzatori, Dott. Ugo Vairo, Dott. Francesco Paolo Annechino

Sono Riccardo Guglielmi e vi porto il Saluto del Presidente e del Direttivo nazionale dell’ANCE al quale partecipo con la carica di Tesoriere. Vi parlo anche come collega che ha da poco iniziato questa affascinante esperienza professionale rivolta ai piccoli pazienti ricoverati nel nostro Policlinico.

L’ANCE ha come fine statutario quello di implementare la cultura cardiologica sul territorio. Il territorio rappresenta un connettivo che “mette in rete” i colleghi della medicina generale e pediatrica con gli specialisti, nel nostro caso cardiologi di estrazione universitaria, ospedaliera, ambulatoriale e libero professionale. Favorire le SINERGIE per ottenere un atto medico efficiente ed efficace, sempre nell’interesse del cittadino utente, con vere caratteristiche di qualità. Ciò è particolarmente attuale in un momento di crisi economica come quello che stiamo attraversando. La riduzione dei posti letto porterà a un maggiore sviluppo di attività ambulatoriali che per flessibilità, contenimento dei costi, saranno decisive per assicurare la richiesta di prestazioni e cure.

E’ in corso una profonda trasformazione, quasi una rivoluzione culturale. Dall’analogico al digitale. Si arriverà all’utraspecializzazione solo se si avrà una visione olistica del paziente. Dalla terminologia egoistica e personale di DIVISIONI e REPARTI, vere espressioni di frammentarietà, siamo giunti alle definizioni di UNITA’ semplici, dipartimentali, complesse che non deve essere intesa come mero cambiamento di targhe. Le attività dell’Ospedale Generale si devono integrare con quelle dell’Ospedale Specialistico.

E’ proprio con questa logica che grazie all’aiuto della Direzione Generale e strategica della nostra azienda che recentemente è stato realizzato un primo protocollo aziendale per la gestione e l’organizzazione delle consulenze cardiologiche per i pazienti di età pediatrica ricoverati in regime di degenza ordinaria.  Non si dovrà effettuare la diagnosi e la cura del bambino cardiopatico, ma di una valutazione su “cuori sani” a fini operatori, o per validare terapie particolarmente impegnative come quelle oncologiche o con immuno soppressori.  Il bambino riconosciuto cardiopatico o anche nel sospetto, vista la nostra poca esperienza specifica, dovrà essere esclusivamente inviato presso l’UOC di Cardiologia Pediatrica, diretta dal dott. Ugo Vario, con il quale sono unito da legami di stima ed amicizia. Si avrà così un corretto inquadramento clinico e diagnostico con un eventuale diretto e locale approccio emodinamico interventista, una rigorosa selezione di patologie d’interesse cardochirurgico che il dott. Annechino ed i suoi collaboratori baderanno a correggere.

Avremo finalmente una maggiore valorizzazione delle risorse umane presenti nella nostra Azienda che rappresentano vere eccellenze, non certo menzionate per dovere di ospitalità, una riduzione dei viaggi della speranza e dei disagi dei piccoli pazienti e dei loro familiari, un risparmio in termini economici ed aziendali.

La passione, l’entusiasmo, la collaborazione e la gratificazione che solo il sorriso di un bambino può regalare saranno il carburante per tale iniziativa.

Buon lavoro

Il

Il Seminario Nazionale di aggiornamento dell’ANCE, svoltosi a Capri in data 8-9 maggio è da poco terminato. Il primo giudizio, a caldo e d’istinto è positivo. Il feed back è stato dato dai numerosi colleghi, presenti nelle aule, nonostante un sole stupendo ed una gradevole temperatura e non distratti dai molteplici segnali di invito che l’isola delle sirene rivolge ai suoi ospiti. Apprezzamento per gli argomenti trattati, per la chiarezza espositiva dei relatori, in prevalenza nostri soci, professionalmente competenti, amalgamati con pari dignità ad ospedalieri ed universitari scelti dal comitato organizzatore non solo per l’indiscusso spessore scientifico ma per l’affinità e l’amicizia che li lega alla nostra associazione. Veramente meritato lo spazio dato ai gruppi di studio che hanno proposto simposi focalizzati su temi legati alle esigenze di approfondimento della nostra professione. Titolo del seminario “il rischio cardiovascolare globale e prevenzione sul campo”. La malattia ipertensiva e lo scompenso cardiaco sono stati studiati nei molteplici aspetti sottolineando le differenze nell’anziano, nella donna e nel nefropatico. Messaggi pratici per il corretto stile di vita, per la riabilitazione e per il ruolo delle vecchie e delle nuove tecniche di imaging. Cardiologia dello sport, cardiologia forense e le aritmie sul campo hanno focalizzato l’interesse dei presenti per l’importanza delle certificazioni nel lavoro e nel tempo libero. Tutte prestigiose le tre letture. Segnalo per l’aspetto pratico e per il messaggio educazionale “Obesità ed Ipertensione:quando inizia la prevenzione primaria?” svolta dal Senatore Calabrò. Un apprezzamento ma questo qualcuno potrà dire è di parte, per i moderatori che hanno saputo imporre i tempi previsti per le relazioni, non hanno permesso prevaricazioni, hanno stimolato la discussione. E proprio per concludere un doveroso ringraziamento a tutto lo staff del dr. Odoni che, curando nei minimi particolari l’organizzazione extrascientifica, ha fondamentalmente contribuito all’ottima riuscita del Seminario Nazionale ANCE del 2009.

Bari 10 maggio 2009

RIUNIONE QUADRI NAZIONALE ANCE: PRESENTATA LA SCHEDA DELLO STUDIO R.E.O.A.R.T.
REGISTRO EPIDEMIOLOGICO OSSERVAZIONALE ANCE DEL RIVASCOLARIZZATO NEL TERRITORIO

Tra poche settimane inizierà in Italia un nuovo progetto di ricerca. Lo studio epidemiologico, osservazionale, progettato interamente dall’ANCE. Durante la prossima riunione a Roma, il 2 aprile, sarà presentata la scheda ufficiale e saranno nominati i monitor ed i ricercatori. Spero di riuscire ad inserire come ricercatori, oltre ai colleghi indicati per la riunione di Berlino, un significativo numero di colleghi pugliesi. Credo nella valenza scientifica del progetto e che il farne parte debba essere un titolo importante per la nostra crescita culturale e professionale. Mi sto impegnado anche per un immediato inserimento elettronico dei dati per poter effettuare anche analisi statistiche locali e personali. A Roma proporrò anche un logo della ricerca che in anteprima vi mostro.

Il razionale del:                      R.E.O.A.R.T.

In occasione della riunione nazionale dei Quadri (6-Marzo-2009) è stata presentata dai coordinatori,  Prof. Carlo Fernandez e Prof. Vincenzo Romano, il progetto di ricerca che l’ANCE ha deciso intraprendere.

Si tratta della Ricerca  Epidemiologica Osservazionale ANCE sul Rivascolarizzato nel Territorio, con acronimo R.E.O.A.R.T.

La ricerca è finalizzata a conoscere la situazione in Italia dei soggetti coronaropatici, rivascolarizzati che rientrano nel Territorio provenendo dall’Ospedale e che sono affidati e  seguiti dal  loro Cardiologo  e/o dal Medico di Medicina Generale.

L’obiettivo è quello di realizzare un registro epidemiologico osservazionale, con capacità statistica significativa,  su un numero  quindi sufficientemente ampio di pazienti riva scolarizzati, dimessi dall’Ospedale, per conoscere, di questi soggetti l’età, il sesso, la comorbilità e le loro condizioni generali in termini di capacità funzionali dell’apparato cardiovascolare, in termini di qualità di vita, attività lavorativa, impegno farmacologico

In merito all’evento ischemico si desidera conoscere se questo si è manifestato con quadro ecgrafico con sopraslivellamento del tratto ST o meno  (STEMI, NON STEMI);  ovviamente specificando la data e la sede.

In merito alla prima rivascolarizzazione si dovrà indicare se sono state effettuate PTCA o BYPAS e le relative modalità d’intervento con particolare riferimento all’applicazione di stent o meno e alle loro caratteristiche, se medicati o no.

Ci interesserà molto conoscere se dopo questa prima rivascolarizzazione vi sono stati altri episodi di restenosi, la sede e ciò che è stato effettuato.

Sarà molto utile indicare se il paziente ha effettuato stress provocativi per patologia ischemica e se è stato riospedalizzato per motivi cardiovascolari.

Conoscere la posizione lavorativa del paziente ci consentirà una più accurata valutazione di quelle che sono le sue reali capacità funzionali e quindi  molto peso e molta attenzione si chiede al ricercatore in merito a questo settore in genere, poco  indagato.

Ampio spazio è dedicato alla terapia che il paziente fa nel momento in cui viene intervistato: qui si vorrà sapere quale farmaco assume e la dose giornaliera.

Infine, l’intervistatore potrà segnare, a sua discrezione, ciò che ritiene particolarmente interessante relativo al paziente che ha di fronte.

La scelta di questo argomento è dipesa dal fatto  che dopo la “rivascolarizzazione” molto spesso il  paziente viene dimesso dall’ospedale senza alcuna continuità assistenziale mentre riteniamo che proprio questo paziente nel quale è stato effettuato un intervento chirurgico, certamente efficace, ma non risolutivo, necessiti di esser seguito nel tempo, per cogliere prima, più in  termini di “prevenzione che di terapia”,  quelle modificazioni cliniche che possono indicare varianti anatomopatologiche sulle quali intervenire il più precocemente possibile, per evitare di sminuire quanto è stato effettuato con la PTCA o con il BY-PASS.

Riteniamo utile esporre alcuni presupposti utili inerenti il tema della ricerca.

1) Cosa è la rivascolarizzazione coronarica ?

2) Perché è un intervento in costante aumento ?

3) Quante se ne fanno ?

4)  Quanto incide la rivascolarizzazione sulla attività  lavorativa del  nostro paziente ?

5) Cosa mai vogliamo sapere ?

1. a) La rivascolarizzazione è l’intervento che si fa per migliorare il flusso intraparenchimale miocardico:  con angioplastica o by-pass.
2. b) Perché vi è aumento dell’età media della popolazione e maggiore facilità chirurgica ad eseguirlo, sia nell’ambito della SCA che per la prevenzione successiva.
3. c) L’entità del fenomeno è in costante aumento anche perché è prevalsa l’angioplastica sul by-pass e le cifre relative ne sono interessante documento.

Dal Ministero della Salute sappiamo che in Italia nel 2006 sono stati effettuati 120.000 interventi –  Il confronto dettagliato delle due tecniche chirurgiche del 2004  e del  2006 è di grande interesse in quanto l’angioplastica è in costante aumento !

Gli altri interrogativi che si pone lo studio sono :

1) Quando il nostro paziente è stato operato;

2) Cosa è accaduto dopo;

3)  Che tipo di vita conduce e quale terapia fa.

Come è facile vedere, qui manca tutta l’anamnesi diretta e la diagnostica pre-intervento;  quindi non vogliamo particolarmente indagare  circa le condizioni patologiche che hanno condotto il nostro paziente ad effettuare l’intervento.

La risposta è semplice: il  REOART ha per scopo la conoscenza degli eventi post-intervento relativamente ed indipendentemente dalle cause che lo hanno provocato  !

E’ una scelta  poco tradizionale ma capace di vedere, con caratteristiche innovative, l’evento patologico in termini di “proiezione assistenziale”  e quindi di reale prevenzione.

Ancora una volta l’ANCE si presenta sul palcoscenico della Cardiologia italiana con un modello di ricerca totalmente innovativo.

La base razionale parte dal presupposto della “Spirale  Quadratica”  o di Pitagora.

L’informazione sulla malattia inizia in un punto X che nel nostro caso coinciderà con la data del Registro nel momento in cui il ricercatore incontra il paziente rivascolarizzato e terrà conto soprattutto di questo  “momento di osservazione”.

L’indagine indagherà sulle condizioni patologiche attuali  anche se riporterà quanto  precede.

Ciò consentirà  in termini di confronto fra i casi (1-1000 o più) di effettuare la  “proiezione assistenziale o la prevenzione” per mezzo dell’analisi di ciò che è accaduto ed il confronto con la realtà  attuale.

E’ verosimile che noi  potremo trarre da quanto avremo in mano, tutta una serie di considerazioni di “avvenimenti accaduti” (La Spirale); di realtà momentanee  che  ci consentiranno di operare il bilancio comparativo tra :

1)  evenienze determinanti il caso

2)  provvedimenti attuati

3)  conseguenze

E’ la prima volta, in Italia certamente, ma forse anche altrove, che si opera con questo modello di ricerca, almeno per quanto riferito in letteratura. Mi auguro che i Colleghi che si dedicheranno a questa ricerca ANCE possano percepire cosa può significare esser stati tra i primi a vivere questa esperienza.

 

In questa pagina sono segnalate le più importanti news relative alla cardiologia, di interesse estemamente pratico.

Cominciamo con ……………..

 Le dieci storie del 2008

Come tradizione vuole theheart ha stilato la lista delle Top ten stories in cardiologia del 2008.

1. JUPITER: nuovi scenari nelle prevenzione cardiovascolare primaria
Al congresso dell’AHA vengono presentati gli esiti dello studio JUPITER che confermano i benefici della statine nella prevenzione primaria. La comunità dei cardiologi si interroga sulle implicazioni delle nuove evidenze in salute pubblica dell’uso delle statine in prevenzione primaria, in particolare per quella fascia di popolazione considerata sana secondo le definizione convenzionali.

2. Questione aperte sull’atenololo: per i pazienti ipertesi è dannosa la riduzione della frequenza o lo è la terapia?
Una revisione sistematica condotta al St Luke’s Roosevelt Hospital e presentata sul Journal American College Cardiology conclude che abbassare la frequenza cardiaca con beta-bloccanti nei pazienti ipertesi potrebbe determinare un aumento del rischio di avere un evento cardiovascolare anche mortale. Alcuni esperti commentano che la maggior parte degli studi presi in esame nella revisione sistematica riguardano la terapia con atenololo. Resta quindi da indagare se per i pazienti ipertesi è dannoso la riduzione della frequenza di per sé o piuttosto se è dannoso il trattamento con questa molecola.

3. SYNTAX: angioplastica versus cardiochirurgia
All’European Society of Cardiology Congress fa discutere lo studio SYNTAX, disegnato con l’obiettivo di dimostrare la non-inferiorità dell’angioplastica rispetto alla cardiochirurgia nei pazienti con grave coronaropatia. I dati raccolti non dimostrano una equivalenza assoluta tra i due diversi interventi. Sembra che la cardiochirugia dia qualche chance in più al paziente con malattia coronarica plurivasale. Confrontando i rischi associati si riscontra che l’angioplastica può richiedere più rivascolarizzazioni, mentre l’intervento di cardiochirurgia si associa a un alto numero di ictus. Il SYNTAX apre le porte ad un’estensione dell’angioplastica? (ESC 2008)

4. SEAS: Vyctorin nelle acque agitate di SEAS
Lo studio SEAS conclude che la terapia antilipemica di combinazione ezemide non garantisce dei benefici aggiuntivi.  Ma quello che fa discutere è la sicurezza del Vyctorin: l’analisi dei dati sulla mortalità per cancro dello studio SEAS con quelli di altri due studi in fase di conduzione emerge un aumento della mortalità per cancro nei pazienti trattati con ezemide. Resta da capire se il dato è il frutto del caso, come sostengono gli autori dello studio SEAS, oppure vi è una correlazione. L’editoriale che accompagna la pubblicazione dello studio SEAS sul NEJM commenta che sicurezza ed efficacia dell’ezemide restano incerti.

5. DIRECT: la dieta migliore per il cuore
Il Dietary Intervention Randomized Controlled Trial sugli esiti delle diete ipocaloriche per la prevenzione cardiovascolare conclude che la dieta mediterranea e la dieta a basso tenore di carboidrati sul lungo periodo sono le più efficaci perché facilitano il controllo della glicemia e del colesterolo. La dieta a basso contenuto di grassi fa perdere peso ma restituisce un quadro dei valori meno equilibrato. Andrebbe dunque messo in discussione il paradigma del low-fat. “I dati ci suggeriscono di verificare le condizioni del paziente e di scegliere per ciascuno la tipologia di
dieta più adatta. Dobbiamo ricordare a tutti, medici e pazienti, che l’obiettivo di una dieta non è tanto perdere peso quanto ridare equilibrio al corpo, acquisire un corretto stile alimentare e mantenerlo nel tempo”, hanno dichiarato gli autori dello studio.

6. TIM RUSSERT: i giornalisti si interrogano sulla morte improvvisa di un collega
La morte improvvisa del giornalista Tim Russert all’età di 58 anni per una attacco di cuore ha sollevato un dibattito sulla stampa e altri canali di comunicazione sulle malattia cardiovascolare e i fattori di rischio prevenibili. I giornalisti si interrogano sull’accaduto, chiedendo ai cardiologi se la morte del loro collega Russert era prevenibile.

7. ATHENA: il dronedarone promette bene
Sicurezza ed efficacia del dronedarone per i pazienti anziani con fibrillazione atriale. Considerata come una alternativa all’amiodarone per mantenere il ritmo sinusale, il dronedarone ha dimostrato di poter ridurre significativamente il rischio di morte cardiovascolare del 30 per cento e del 20 per cento i ricoveri rispetto alle migliori terapie di riferimento, compresi i farmaci per il controllo della frequenza e i farmaci antitrombotici. Le prove vengono dallo studio ATHENA condotto in una popolazione molto anziana a medio-alto rischio e presentato all’Heart Rhythm Society 2008 Scientific Sessions.

8. ONTARGET: messaggi chiari da studi ben condotti
L’American College of Cardiology 2008 Scientific Sessions del 2008 è stata l’occasione per presente i risultati dello studio ONTRAGE pubblicati in contemporanea sul NEJM. Sembra che sia condivisa l’opinione che il megatrial arrivi a risultati chiari sul trattamento di pazienti con coronaropatia o diabete più fattori di rischio cardiovascolare aggiuntivi, ma senza evidenza di scompenso cardiaco. Il telmisartan è non-inferiore al ramipril, mentre la loro associazione porta a maggiori effetti collaterali senza benefici aggiuntivi. La discussione rimane su come dovrebbe essere condotta la scelta iniziale tra ACE inibitore e bloccanti dei recettori dell’angiotensina.

9. ENHANCE: ridurre è meglio ma dipende come
Il NEJM pubblica i risultati di ENHANCE presentati all’ACC 2008  che aprono un nuovo quesito sulla prevenzione della progressione della placca. I dati non di ENHANCE non rilevano tra la terapia combinata Vitoryn (simvastatina/ezetimibe) e la monoterapia (simvastatina ad alte dosi) differenze significative sulla placca ateromasica a livello carotideo nei pazienti con ipercolesterolemia familiare. Limitatamente alla progressione della placca, l’aggiunta di ezetimibe non sembra dare vantaggi aggiuntivi nella trattamento con statine in pazienti ipercolesterolemia familiare. Rimane aperto il quesito sul significato dei risultati per la pratica clinica. Si riapre così il delicato dibattito sull’ipotesi del colesterolo LDL, secondo il quale “ridurre è meglio”: anche la modalità con cui raggiungere il risultato di abbassare la colesterolemia è importante. Alcune terapie potrebbero rivelarsi infatti più efficaci e sicure di altre.  Diversi i pareri sulla questione.

10. Stop allo studio ACCORD
Lo studio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) sponsorizzato dal National Institutes of Health statunitense viene interrotto anticipatamente per un eccesso di mortalità nel braccio a controllo di diabetici trattato con una terapia ipoglicemizzante troppo intensiva. I risultati deludenti e inaspettati meritano una riflessione approfondita sul come e perché sono morti i pazienti trattati con maggiore aggressività e mettono in discussione le credenze ormai radicate sui rapporti fra gravità del diabete e sviluppo o peggioramento di macro e microangiopatia.